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医师执业、变更、多机构备案申请审核表

日期：2017-04-13

【大　中　小】

填表说明：
1. 请下载后用office2003版打开，非office2003版自行调整格式，A4纸正反面打印本表，一份。
2. 填表前看首页前的填写说明，按要求用黑色签字笔填写，内容填全，不要空项。原表已打印上的内容不用改动，也无需增减。
3. 注册的只填1.申请人情况和2.医师执业注册页，变更的只填1.申请人情况和3.医师变更页。
4. 照片要求：小2寸白底免冠彩色，下连身份证号和姓名，贴在表上一张，另外需单独交上述二寸照片一张，用曲别针别在表第一页上。可以到离医院近的朝山街南口新新数码照相馆，知道规格要求。
5. 执业机构名称：山东大学齐鲁医院，登记号：4955 7491 0370 10211 A1001。地址：山东省济南市历下区文化西路107号，邮编：250012，电话：0531-82169025
6. 查体地点（只有这两家可以）：山东大学第二医院、山东省千佛山医院。体检需3个工作日拿报告，先尽快体检。
7. 变更的：“拟变更注册事项”栏不用填；“申请变更注册理由”填：毕业分配或填：工作调动。
8. 最后上交材料：
注册的：
a．表格；
b．一张小2寸白底免冠彩色，下连身份证号和姓名的照片；
c．执业医师资格证原件（红皮的）；
d. 取得医师资格证（红皮的）时间至今超过两年的，交最后学历的毕业证复印件一份，不足两年的和变更的不用交复印件。
变更的：
a．表格；
b．一张小2寸白底免冠彩色，下连身份证号和姓名的照片；
c．执业医师资格证原件（红皮的）和注册证原件（绿皮的）；
9.审核和交表地点：15号楼一层医务处办公室，69025.
医师执业、变更、多机构备案申请审核表.doc

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